Artróza: od příčin a symptomů po diagnostiku a léčbu

Deformující osteoartritida (DOA) je chronické onemocnění, které vede k degeneraci nebo, snadněji, k postupnému ničení kloubní chrupavky a pravidelnému narušení kloubních funkcí..

Příčiny artrózy kloubů

Toto onemocnění má mnoho jmen: artróza, osteoartróza, moderní - osteoartritida (viz definice M15, M19 a M47 v ICD-10 - „Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a související zdravotní problémy“, verze WHO pro rok 2016). Ať už je to jakkoli, podstata nemoci zůstává nezměněna: kloubní chrupavka se postupně ničí, narušuje se normální fungování kloubu, objevují se patologické kostní výrůstky - osteofyty. Průměrně 10% světové populace trpí touto nemocí, ale její frekvence se zvyšuje s věkem: po 60 letech má 97% pacientů nějaké známky artrózy [1].

Artróza může ovlivnit jakékoli klouby, ale hlavně - kyčle a koleno. Kromě toho u mužů často trpí kotník, zápěstí a temporomandibulární kloub, bederní páteř. U žen je krční a hrudní páteř, klouby prstů a kloub na spodní části špičky.

Osteoartróza může být primární nebo sekundární. Primární se objevuje v nezměněných kloubech, sekundární - na pozadí existující patologie.

Rizikové faktory pro rozvoj artrózy:

  • pohlaví: ženy onemocní desetkrát častěji;
  • stáří;
  • nadváha;
  • nedostatečné zatížení kloubů - profesionální sporty, práce vyžadující klečení nebo dřep, časté procházky po schodech;
  • chirurgický zákrok na kloubech, například odstranění menisku;
  • přenesená zranění kloubů;
  • akutní nebo chronický zánět kloubu;
  • dědičnost.

Spojením těchto faktorů lze říci, že rozvoj osteoartrózy přispívá ke stálému nadměrnému zatížení nebo mikrotraumatizaci kloubů..

Mechanismus artrózy a symptomů

Hlavním důvodem rozvoje artrózy je nerovnováha mezi ničením a obnovou kloubní chrupavky. V těle probíhají procesy anabolismu, tj. Vytváření nových komplexních struktur a katabolismus - ničení zastaralých nebo poškozených tkání - vždy paralelně. V normálním stavu tyto procesy probíhají přibližně stejnou rychlostí. S osteoartritidou se ničí chrupavka a její obnova se naopak zpomaluje. Zhruba řečeno, kloubní chrupavka začíná zrychlovat a aktivně stárnout. Počet speciálních buněk, které produkují materiál pro chrupavky, chondrocyty, je snížen. Jejich vlastnosti se mění: buňky začnou produkovat „špatné“ proteiny. Kloubní chrupavka se postupně stává tenčím, křehkým, uvolněným, prasklým a časem zcela mizí.

Tyto změny nemohou ovlivnit kloubní části kosti, protože hlavní funkcí kloubní chrupavky je ochrana kosti před stresem. Postižená chrupavka ztratí své tlumící vlastnosti a celé zatížení se přenáší na hlavy kostí a přenáší se nerovnoměrně, stejně jako se nerovnoměrně mění chrupavka. V oblastech vysokého tlaku je narušen tok krve, hustota kostí, změny struktury, růst kostí - v okrajových oblastech se objevují osteofyty, které omezují pohyblivost kloubů. Protože pohyby v něm jsou omezeny nejen kvůli osteofytům, ale jednoduše proto, že je bolestivé pohybovat aktivně, v průběhu času atrofie svalů kolem kloubu, což problém zhoršuje, protože normální aktivní svaly udržují stabilitu kloubů a jejich atrofie zvyšuje pouze zatížení..

Hlavními příznaky artrózy jsou bolest kloubů, která se zvyšuje pohybem a námahou a v klidu mizí. Ranní ztuhlost se často spojuje s bolestí - pocit „gelu“ v kloubu, snížení rozsahu pohybu. To ukazuje na nedostatečný krevní oběh v oblasti kloubů. K těmto příznakům může být přidán křup (krepitus) kloubu, jeho nestabilita. Běžně se v postižené oblasti vyskytuje bolest, ale s artrózou kyčelního kloubu je lze cítit v slabinách, hýždích a dokonce i koleni..

Fáze vývoje artrózy kloubů

Na základě radiologických příznaků se rozlišují čtyři fáze vývoje osteoartrózy:

  • Zahájení cystické restrukturalizace kostní struktury, oblasti osteosklerózy v subchondrální oblasti.
  • Přidá se zúžení kloubního prostoru, objeví se osteofyty.
  • Osteoskleróza v subchondrálních oblastech kosti (pod chrupavkou) se stává výraznou, kloubní prostor je významně zúžen, velké osteofyty;
  • Epifýzy (hlavy) kostí jsou zdeformované, zhuštěné, společný prostor prakticky zmizí, hrubé výrazné osteofyty.

Je třeba poznamenat, že radiologicky stanovené změny nekorelují se závažností příznaků. Poměrně častá bolest a omezená pohyblivost jsou doprovázeny drobnými změnami rentgenového záření a naopak, hrubé poškození kloubu se nemusí klinicky projevit.

Diagnóza a léčba

Léčba artrózy je celoživotní kvůli chronické povaze onemocnění. Ale čím dříve je stanovena diagnóza a podle toho je zahájena léčba, tím pomalejší bude postupovat ke změnám chrupavky. Z tohoto důvodu byste při jakékoli bolesti v kloubu měli co nejdříve vyhledat lékaře, který na základě charakteristických stížností předepíše další vyšetření a léčbu.

Radiografie postiženého kloubu poskytne obecnou představu o tom, jak daleko tento proces ušel. Přesná a spolehlivá data však lze získat pouze pomocí moderních výzkumných metod: ultrazvuk, počítačová tomografie, zobrazení kloubu pomocí magnetické rezonance.

Způsoby léčby artrózy lze rozdělit na nefarmakologické, farmakologické a chirurgické. Chirurgická léčba osteoartrózy se stává nezbytnou v konečném stádiu vývoje onemocnění, kdy je zapotřebí endoprostetika - jinými slovy, nahrazení kloubu syntetickým. Předtím však lze tento proces zpomalit pomocí drog a fyzioterapie.

Nefarmakologické metody ošetření:

  • Trénink pacientů. Většina pacientů vůbec nechápe, co se s nimi děje, co mohou a co ne. Proto je nutné školení. Mělo by být jasně pochopeno, že pro jakékoli poškození kloubu je nutné pokračovat v provádění cvičení a protahování, snižování zátěže a intenzity. Nemůžete chodit - pohybujte se po bytě po všech čtyřech, ale nezastavujte se a nespočívejte v posteli. Rovněž stojí za to se učit speciální cvičení, která pomáhají snižovat bolest, udržují pohyblivost kloubů a normální stav svalů.
  • Ztráta váhy. Hubnutí nejen snižuje bolest, ale také zlepšuje biochemické parametry charakterizující změny v chrupavce.
  • Cvičební terapie. Fyzická cvičení, zejména cvičení zaměřená na zlepšení svalové síly, snížení bolesti kloubů a udržení jejich funkce.
  • Akupunktura pomáhá zmírňovat bolest a zlepšuje krevní oběh v oblasti kloubů..
  • Chrániče kolen, ortopedické vložky, kolenní ortézy a další zařízení, která stabilizují kloub a snižují zátěž. Vytvářejí analgetický účinek a zlepšují funkci kloubů..
  • Fyzioterapie. Zahrnují jak nejjednodušší metody, jako je láhev s horkou vodou nebo balení ledu, tak high-tech metody..
  • Rázová vlna terapie. Zvukové vlny jsou posílány do společné oblasti s frekvencí 16 až 25 Hz (infrazvuk). To zlepšuje krevní oběh a metabolické procesy v postiženém kloubu. Taková terapie je účinná v raných stádiích artrózy a v pokročilých případech je prakticky zbytečná..
  • Hivamatová terapie. Jedná se o vibrační masáž vytvořenou vystavením střídavému elektrickému poli. Zlepšuje krevní oběh a metabolismus v chrupavce, zmírňuje bolest, snižuje otoky a zánětlivou aktivitu.
  • Kryoterapie nebo vystavení extrémně nízkým teplotám. Snižuje otoky a zánět, snižuje svalové křeče a bolesti, zlepšuje metabolické procesy a regeneraci.
  • Masáž. Při artróze má masáž pomocnou hodnotu: snižuje svalové křeče a zpomaluje svalovou atrofii, ale neovlivňuje průběh degenerativních procesů v samotném kloubu.

Farmakologické ošetření

Z léčiv při léčbě artrózy se nejčastěji používají nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), která snižují aktivitu zánětu a snižují bolest, ale nemohou zpomalit proces destrukce chrupavky. Pro zlepšení výživy a zastavení degenerace se doporučují tzv. Chondroprotektory, látky, které tvoří chrupavku. Lékaři v posledních deseti letech intenzivně debatovali o jejich účinnosti. V současné době se ve Spojených státech a ve většině zemí západní Evropy nedoporučují, ale jsou zahrnuty do klinických pokynů v Rusku..

Syntetické hormony - glukokortikosteroidy aktivně odstraňují zánět.

Jakékoli léky lze použít několika způsoby. Nejprve se jedná o tradiční tablety (orální podávání). Tato metoda je jednoduchá a poměrně účinná, ale léky zavedené tímto způsobem mohou ovlivnit stav celého organismu, zejména gastrointestinálního traktu.

  • Masti a krémy. Navzdory aktivní reklamě je tento způsob aplikace neúčinný nebo neúčinný vůbec: účinná látka jednoduše „nedosáhne“ kloubu. Kůže je přirozenou ochrannou bariérou těla, skrz kterou nepronikne mnoho látek. O to obtížnější je očekávat, že léky projdou podkožní tkání, proniknou do kloubního vaku a vstoupí do chrupavky.
  • Intraartikulární podání. V tomto případě účinná látka vstupuje přímo do místa patologických změn. Jedná se o komplexní manipulaci, která vyžaduje účast kvalifikovaného lékaře, ale zároveň je to jedna z nejúčinnějších metod dodávání terapeutických látek. Terapie PRP neboli plazmová terapie je jedním z moderních směrů léčby artrózy. V tomto případě je do kloubu injikována krevní plazma pacienta obohacená o krevní destičky. Jedná se o krvinky, které jsou nejen zodpovědné za včasné zastavení krvácení, ale také aktivují aktivní tkáňovou opravu. Stimulují produkci mnoha biologicky aktivních látek zodpovědných za regeneraci. Aktivovaná plazma snižuje aktivitu zánětu, snižuje bolest a nezpůsobuje alergie, protože jde o tkáně pacienta.

Léčba artrózy je tedy celoživotním procesem. Ale když je vybrán kompetentním lékařem, umožňuje vám to trvale zmírnit bolest, snížit zánět, podporovat metabolické procesy v chrupavce a tak na dlouhé časové zpoždění potřebu náhrady kloubů.

Jaká klinika může být vybrána pro léčbu artrózy?

"K léčbě artrózy je třeba přistupovat odpovědně," řekl Zhang Zitsian, přední specialista na klinice tradiční čínské medicíny TAO. - Bohužel je nemoc nevyléčitelná. Nepropadejte však panice. Pokud zahájíte terapii včas, můžete udržovat své klouby v mobilním stavu po velmi dlouhou dobu.

Zde mohou pomoci lékaři naší kliniky. To jsou skuteční profesionálové. Ve svém oboru byli vzděláváni na nejlepších univerzitách v Číně a na klinice TAO pracují na základě smlouvy. Vzhledem k tomu, že odborníci praktikují již několik let, nemusí pacient běžet k různým lékařům, ale může ho pozorovat jeden lékař. To zase zlepšuje kvalitu léčby.

Klinika tradiční čínské medicíny „TAO“ existuje již více než 11 let. Mezi naše služby patří například akupunktura, různé typy masáží, vakuová expozice, bylinná medicína a další. Kliničtí odborníci se snaží, aby se pacient vyhnul operaci, i když se zdá, že neexistuje jiný způsob.

Zpravidla máme léčbu. Jeden kurz se nejčastěji skládá z deseti lekcí. Při okamžitém zaplacení celého kurzu pacient obdrží 15% slevu “.

P. S. Zjistěte více o službách kliniky TAO tradiční čínské medicíny, seznamte se s cenami a domluvte si schůzku na webových stránkách.

Licence k poskytování lékařských služeb č. LO-77-01-000911 ze dne 30. prosince 2008, vydaná Moskevským ministerstvem zdravotnictví.

Artróza je rozšířené onemocnění, které způsobuje bolest a pohyblivost kloubů..

Užívání léků proti bolesti pro artrózu nezastaví vývoj onemocnění. K léčbě nemoci se poraďte s lékařem.

K rozvoji artrózy mohou přispět následující faktory:

Služby specialistů na klinice tradiční čínské medicíny mohou pomoci s onemocněním pohybového aparátu, jako jsou:

V závislosti na nemoci a individuálních charakteristikách pacienta může specialista na tradiční čínské klinice medicíny nabídnout služby, jako je masáž, akupunktura, bylinná medicína atd..

Můžete ušetřit na léčbě pomocí propagačních akcí a speciálních nabídek.

Můžete získat představu o klinice tradiční čínské medicíny, zjistit náklady na léčbu a položit otázky zájmu při úvodní konzultaci.

Náklady na léčbu na klinice tradiční čínské medicíny mohou záviset na délce kurzu, kvalifikaci lékaře, cenové politice instituce.

Při výběru kliniky tradiční čínské medicíny byste si měli pečlivě přečíst licence a osvědčení a také pověst instituce.

  • 1 http://www.noltrex.ru/media/pdf/artroz.pdf

Všichni ohrožení lidé, zejména ženy v postmenopauzálním období, musí být vyšetřeni specialistou na přítomnost osteoartrózy. Kromě toho by to mělo být provedeno bez ohledu na to, zda existují výrazné známky DOA, včetně bolesti, nebo zda se necítíte dobře. Včasná reakce na vývoj patologie pomůže v budoucnu zabránit vážným problémům, někdy ohrožujícím zdravotní postižení.

Artróza - příznaky a léčba

Od dětství si zvykáme běhat, skákat, kluci rádi chodí chodit a hrát fotbal na staveništích, dívky na švihadle a mnohem více. A v průběhu let je aktivní životní styl natolik v mysli člověka, že v průběhu let, kdy se někde táhne sval, někde kloub onemocní, člověk ani nevěnuje tolik pozornosti - „dobře, přemýšlíš o tom, kolikrát koleno bolí“. V dnešním článku si povíme o tom, proč může koleno bolet, a je to vždy obvyklý výsledek ostrého pohybu.

Co je to artróza?

Artróza je skupina nemocí muskuloskeletálního systému různého původu, ale s podobnými biologickými, morfologickými a klinickými projevy. Základem jejich vývoje je degenerativní léze všech složek kloubu, zejména chrupavky, chrupavky, synoviální membrány, vazů, kapslí a periartikulárních svalů, s tvorbou mezních osteofytů a zjevné nebo skryté mírné synovitidy. Protože u tohoto onemocnění patologické změny zachycují chrupavku i kostní tkáň.

Artróza je často nazývána osteoartritida a někdy i osteoartróza..

Statistiky (epidemiologie)

U všech onemocnění kloubů je artróza až 80% případů.

Nemoc se vyvíjí hlavně ve středním a stáří. V mladém věku může dojít k artróze po trvalém poranění kloubů, zánětlivých procesech a vrozené patologii muskuloskeletálního systému..

Radiologické známky artrózy jsou detekovány u většiny lidí nad 65 let a téměř 95% je nad 70 let.

Ženy trpí artrózou téměř dvakrát častěji než muži. Míra výskytu se zvyšuje u žen po menopauze..

Důležitou roli ve vývoji artrózy hrají dědičné faktory. Bylo zjištěno, že frekvence vývoje onemocnění v rodinách pacientů s osteoartrózou je dvakrát vyšší než v populaci jako celku, a vývoj artrózy u lidí s vrozenými vadami pohybového aparátu se zvyšuje 7-8krát..

Artróza - ICD

ICD-10: M15-M19, M47
ICD-9: 715
ICD-9-KM: 715,3

Příznaky artrózy (klinický obraz)

Klinické projevy nemoci a jejich závažnost závisí na lokalizaci patologického procesu, zdravotním stavu pacienta a životním stylu.

První známky artrózy

Artróza často začíná postupně, neviditelně pro pacienta..

Prvním příznakem nemoci je obvykle krátkodobá menší bolest kloubů (artralgie), která nese největší zátěž. Jedná se především o klouby dolních končetin - kolenní, kyčelní, metatarsofalangální klouby první velké špičky. Z kloubů horní končetiny, interfalangeálních kloubů, je častěji postižen karpální metakarpální kloub palce.

Artróza obvykle začíná poškozením jednoho kloubu, ale po určité době jsou do procesu zapojeny i další klouby..

Hlavní příznaky artrózy

S artrózou si pacienti stěžují na bolest, křupnutí, omezení pohybu v kloubu, otoky a deformace kloubu.

Samostatně stojí za to se soustředit na povahu bolesti. S artrózou je možná mechanická a počáteční bolest. Při zatížení postiženého kloubu dochází k mechanické bolesti. Tato bolest obtěžuje hlavně večer v klidu, po několika hodinách odpočinku zmizí. Výskyt tohoto typu bolesti je spojen s postupným zvyšováním tlaku na kost během cvičení. Tlak způsobuje ohýbání kostních paprsků a podráždění receptorů bolesti v houbové tkáni kostí.
Počáteční bolest se objevuje na začátku chůze, pak se rychle zastaví a objevuje se znovu s fyzickou námahou. Počáteční bolest může nastat při tření kloubních povrchů postiženého kloubu. Malé částice nekrotické chrupavky se dostávají na povrch chrupavky. V prvních krocích se tyto částice vtlačí do dutiny kloubového vaku a bolest se zastaví.

S artrózou může být bolest spojena s periartritidou a tendobursitidou (zánět měkkých periartikulárních tkání, vazivový aparát a kloubní vak). Tato bolest se vyskytuje pouze během pohybů, kterých se účastní postižené šlachy, jakož i v určitých polohách kloubu během pohybů.

Patologické změny zpravidla začínají velkými klouby, které jsou během dne vystaveny velké fyzické námaze. Při nástupu choroby dochází k bolesti v důsledku nesouladu mezi schopnostmi mikrovaskulatury a potřebami schválených tkání. Proto, aby se snížila bolest, pacienti pomalu podnikají prvních několik kroků a teprve poté zrychlí tempo chůze. Bolest se může objevit po jedné a půl až dvou hodinách chůze nebo práce ve stoje. Toto je signál pro změnu zatížení, krátký odpočinek nebo druh práce.

V pozdějších stádiích onemocnění se může artralgie objevit s minimálním stresem na kloub a zůstat po dlouhou dobu v klidu. To je způsobeno tím, že v pozdějších stádiích se vytvářejí hrubé změny v kloubních tkáních, ničení kloubní chrupavky, sekundární synovitida. S rozvojem masivních, hrubých změn v kostní chrupavkové tkáni se mohou jednotlivé fragmenty oddělovat a při pádu do kloubního prostoru způsobit ostrou bolest. Tomu se říká příznak kloubní myši..

Během zkoumání kloubů je deformace pozoruhodná. Navíc s artrózou dochází k zahušťování periartikulárních měkkých tkání, hypotrofii regionálních svalů, posunutí osy končetiny. Zhušťování kloubních kloubů růstem kostí a zahušťování kloubních tkání se nazývá Heberdenovy uzly.

Bolestivost při palpování kloubu je lokalizována ve společném prostoru, v místech připojení kloubní tobolky, ale tento příznak nemoci není vždy případem. Otok a bolestivost kloubu se stanoví sekundární synovitidou.

Dysfunkce kloubů v časných stádiích artrózy se projevuje omezením amplitudy pohybů. To je způsobeno poškozením periartikulárních tkání a synovitidou..

V pozdějších stádiích onemocnění se vyvíjejí klinické projevy kontraktur různé závažnosti. Nejčastěji jsou narušeny funkce kolenních a kyčelních kloubů.

Příznaky artrózy v závislosti na umístění patologie

Artróza s poškozením kolene - příznaky

Poškození kolenních kloubů artrózou se nazývá gonartróza. U žen v menopauze se vyvíjí primární gonartróza. Příčiny sekundárního jsou nejčastěji poranění kolenního kloubu a porušení statiky se zakřivením páteře, plochých nohou. Pacienti si stěžují na bolest v kolenním kloubu způsobenou pohyby, zejména při chůzi po schodech. Bolest je lokalizována v přední nebo vnitřní části kolenního kloubu. Pohyby v kloubu jsou omezené: první flexe a pozdější prodloužení. S pohyby se často objevuje krize. S rozvojem reaktivní synovitidy bolest při pohybu zesiluje a v klidu narušuje. Stanoví se otok kloubů, citlivost na hmatu, zarudnutí (hyperémie) a zvýšení teploty kůže. V průběhu času dochází v důsledku růstu kostí k deformaci kolenních kloubů..

Osteoartritida kyčelních kloubů - příznaky

Poškození kyčelních kloubů se nazývá koxartróza. Toto je nejzávažnější forma artrózy. Příčinou onemocnění může být vrozená dysplázie kyčelních kloubů, trauma, menopauza. Pacienti mají bolesti v kloubech během pohybů, ve stoje. Omezení pohybů v kloubu se postupně zvyšuje (první, vnitřní a vnější rotace, později - flexe). Objevuje se lhostejnost spojená se zkrácením končetiny. U oboustranných lézí je typická kachní procházka. Rozvíjí se atrofie svalů stehen a hýždí. K otoku kloubů s kortikózou nedochází. Palpace určila omezenou bolest v hlavě femuru.

V počáteční fázi artrózy jsou zachovány kloubní funkce. S dalším vývojem nemoci je nejprve dočasně omezena a poté je zdravotně postižené úplně ztraceno, pacient ztrácí schopnost péče o sebe, potřebuje vnější pomoc.

Příčiny artrózy

Srdcem artrózy je primární degenerace kloubní chrupavky se současnými destruktivními změnami v epifýze žlázy. K takové degeneraci dochází v důsledku nerovnováhy mezi mechanickým napětím na kloubním povrchu chrupavky a možností kompenzace tohoto zatížení..

Na vývoji degenerativních změn kloubní chrupavky se může současně podílet několik faktorů:

  • funkční přetížení, včetně profesionálních, domácích a sportovních, způsobující trauma chrupavky;
  • zranění kloubů;
  • infekční a nespecifický zánět kloubu;
  • dysplazie kloubů, což vede k narušení mapování kloubních povrchů;
  • porušení statiky těla v důsledku zakřivení páteře (kyfóza, skolióza, patologická lordóza atd.), ploché nohy;
  • chronická hemartróza:
  • metabolická onemocnění (dna, obezita, chondrokalcinóza);
  • osteodystrofie nebo Pagetova nemoc;
  • osteomyelitida;
  • patologie periferního nervového systému se ztrátou citlivosti;
  • endokrinní patologie (akromegalie, diabetes mellitus, amenorea, hypertyreóza);
  • dědičná závislost.

Mezi rizikové faktory artrózy patří stáří, ženské pohlaví, obezita.

Mechanismus vývoje

Základem metabolických poruch v tkáni chrupavky jsou kvantitativní a kvalitativní změny v základní látce chrupavky. Hlavní látku tvoří proteoglykany, které zajišťují stabilitu kolagenu. Vývoj artrózy je doprovázen nedostatečnou tvorbou nebo zvýšenou destrukcí složek chrupavkové tkáně.

S osteoartrózou v chrupavce se snižuje obsah kyseliny hyaluronové, chondroitinu a keratinu. Kromě toho změněné proteoglykany ztrácejí schopnost zadržovat vodu. Je absorbován kolagenem, který bobtná, což způsobuje snížení rezistence chrupavky.

Když jsou chondrocyty poškozeny, začnou produkovat kolagen a proteoglykany, které nejsou charakteristické pro normální chrupavku. Tyto pozměněné látky způsobují ztrátu biochemických vlastností chrupavky..

Při vývoji artrózy mají velký význam imunitní poruchy. Zničení proteoglykanů chrupavky je doprovázeno výskytem imunitních reakcí buněčného a humorálního typu. To zase způsobuje progresivní fibrózu a sklerózu synoviální membrány, patologické změny v intraartikulární synoviální tekutině, podvýživu chrupavky. Defektní synoviální membrána podporuje progresi degenerativních změn v kloubní chrupavce.

Dědičný faktor má určitou hodnotu ve vývoji artrózy..

Klasifikace osteoartrózy

Artróza je rozdělena do dvou skupin: primární a sekundární.

Podle distribuce (primární artróza):

  • lokální (s poškozením až tří kloubů)
  • běžná nebo generalizovaná polyartróza (poškození tří kloubů nebo více).

V závislosti na umístění léze (sekundární):

  • A. kyčelní kloub (koxartróza);
  • A. kolenní kloub (gonartróza);
  • A. loketní kloub;
  • A. ramenní kloub;
  • A. páteř;
  • A. krční páteř (nearartróza);
  • A. ruce;
  • A. Hlezenní kloub (cruzarthrosis)
  • A. stop.

Podle etiologie:

  • posttraumatická
  • metabolický
  • kvůli endokrinní patologii.

Diagnóza artrózy

Ranou diagnózu onemocnění komplikují různé klinické projevy a varianty průběhu artrózy. Falešná diagnóza je také spojena s neexistencí specifických příznaků, skrytým nástupem choroby. Velký význam má stanovení faktorů přispívajících k rozvoji artrózy:

  • chronické trauma kloubů;
  • dlouhodobé provádění stereotypních pohybů;
  • fyzické zatížení kloubu po určitou dobu;
  • porušení metabolismu soli nebo tuku;
  • dědičné vady pohybového aparátu.

Nejdůležitější v diagnostice artrózy je rentgenové vyšetření. Průzkumná rentgenová analýza obou kolenních kloubů se provádí v přímé poloze, napůl ohnuté poloze, navíc v postranní poloze. Klasické příznaky artrózy na rentgenovém záření jsou: zúžení kloubního prostoru, přítomnost osteofytů, subchondrální skleróza kosti a subchondrální cysty. Rozlišují se následující fáze radiologických změn v artróze:

0 - žádné změny.
Já - radiologicky pochybné příznaky.
II - minimální změny (mírné zúžení kloubního prostoru, peritoneální osteoskleróza, jednotlivé osteofyty).
III - mírné projevy (mírné zúžení zákonné mezery, mnohočetné osteofyty).
IV - výrazné změny (kloubní mezera není viditelná, je určeno více hrubých osteofytů), často se vyskytuje synovitida.

Pokud jsou tyto příznaky přítomny, další instrumentální studie nejsou nutné..

V jejich nepřítomnosti nebo nízké závažnosti, ultrazvuk kloubů, MRI, scintigrafie.

Klinické testy krve, moči a intraartikulární synoviální tekutiny nejsou zahrnuty do seznamu povinných studií pro diagnostiku artrózy. Tyto testy jsou však nezbytné k vyloučení takových kloubních patologií..

Hlavní klinické a diagnostické příznaky artrózy:

  • bolest kloubů mechanické povahy;
  • rychlá únava;
  • pocit nestability v kloubech dolních končetin;
  • poškození kloubů prvního špičky a rukou;
  • postupný nástup nemoci;
  • pomalý progresivní kurz;
  • deformace kloubů;
  • hypotrofie regionálních svalů;
  • opakující se synovitida;
  • omezení pohybu v kloubu;
  • radiologické změny.

Artróza musí být odlišena od poškození kloubů u revmatoidní artritidy, infekční, metabolické a reaktivní artritidy.

Revmatoidní artritida, na rozdíl od artrózy, začíná zánětem malých kloubů rukou a nohou. Vyznačuje se intenzivní zánětlivou bolestí, ranní ztuhlostí kloubů, přítomností revmatoidních uzlů.

Dna artritida se vyskytuje hlavně u mužů. Charakteristická je vysoká lokální aktivita s akutní paroxysmální bolestí v prvním metatarzofalangálním kloubu palce. Když je dna typická, přítomnost tofusu, na rentgenovém snímku jsou „údery“.

Psoriatická artritida je charakterizována lézemi kůže, zejména skalpem, deformací prstů ve tvaru vřetena a jasnou karmínovou barvou kůže přes postižené klouby..

Infekční artritida je charakterizována akutním nástupem, rychlým vývojem a průběhem, silnou bolestí, horečkou a účinností antibiotické terapie.

Léčba artrózy

Léčba artrózy by měla být dlouhodobá, komplexní. Základní principy léčby artrózy:

1. Vykládání kloubů (správný způsob pohyblivosti a mechanického stresu, dávkování chůze, hubnutí, eliminace dlouhodobého postavení, vázání ložiska, posilování muskulo-vazového aparátu fyzioterapií, masáží, elektrickou stimulací).

2. Konzervativní korekce statického narušení (použití ortopedické obuvi, korzetu, nártové podpory).

3. Dopad na celkový metabolismus a krevní oběh (užívání biostimulancií, vazodilatačních léků, kurzů balneoterapie a fyzioterapie dvakrát ročně).

4. Eliminace reaktivní synovitidy, protizánětlivá terapie.

Pacientům s artrózou je ukázána strava s omezením soli, cukru, silného čaje, kávy, uzeného masa, kořenitých jídel. To zlepšuje citlivost vaskulárních a kloubních receptorů, obnovuje cévní tonus a normalizuje metabolismus v chondrocytech. Při artróze musíte pít dostatek tekutin (nejméně 8 sklenic vody denně).

Léčba artrózy zahrnuje použití rychle působících protizánětlivých a analgetických léků (nesteroidní protizánětlivá léčiva - NSAID) a základních léků - chondroprotektorů. Z NSAID se používají neselektivní a selektivní inhibitory COX-2..

NSAID ve formě masti nebo gelu se používají jako lokální terapie pro postižené klouby..

V případě reaktivní synovitidy, tendonitidy nebo tendovaginitidy, je-li léčba NSAID neúčinná, doporučuje se intraartikulární nebo intramuskulární podání kortikosteroidů..

K prevenci degenerace kloubní chrupavky se používá základní chondroprotektivní terapie (chondroitin, glukosamin, kyselina hyaluronová)..

Léčba chondroprotektory je indikována pro klinické a radiologické stádia artrózy I-III.

Kromě přímých chondroprotektorů se používají léky, které stimulují obnovu chrupavkové tkáně (biogenní stimulanty). Tyto léky se používají během remise, v nepřítomnosti reaktivní synovitidy..

U artrózy jsou také indikovány léky, které zlepšují mikrocirkulaci. V případě křečových žil dolních končetin je nutná korekce žilního průtoku krve.

U pacientů s artrózou je nutné včas diagnostikovat a léčit osteoporózu..

Fyzioterapie artrózy

Fyzikální metody léčby také patří k základní terapii artrózy. Pod jejich vlivem jsou stimulovány metabolické procesy, mikrocirkulace krve a tkáňových tekutin, obnovuje se neurohumorální regulace..

Komplex pro léčbu artrózy zahrnuje induktotermii, mikrovlnnou terapii, pulzní proudy, elektroforézu léčiv a magnetoterapii. K eliminaci synovitidy se používá ultrafialové záření postižených kloubů v dávkách erytému, ultrafrekvenční elektrické pole, elektroforéza s analginem, dimexidem nebo hydrokortizonem..

Aby se zabránilo progresi artrózy, doporučuje se snížit tělesnou hmotnost, vyvarovat se zvýšeného namáhání kloubů, chůze po nerovném terénu, vysoké vlhkosti a podchlazení. Důležitý je individuální výběr obuvi a oblouku.

S gonartrózou je indikováno pravidelné cvičení, plavání a jízda na kole pro posílení svalů. Vzpírání a atletika, fotbal se nedoporučují.

Terapeutická gymnastika se provádí odlišně, v sedě, vleže, v bazénu. Pohyby by neměly být intenzivní, traumatické, jejich objem a počet opakování se postupně zvyšují, aby nedocházelo k přetížení..

Populární a účinná léčba artrózy také zahrnuje masáže a kinezioterapii..

Při významných změnách kloubů s deformací, omezenou pohyblivostí se doporučuje chirurgická léčba. Provádí se artroplastika, endoprostetika, osteotomie..

Prognóza nemoci

Primární artróza málokdy vede k úplnému postižení. V přítomnosti reaktivní synovitidy se pacienti dočasně stávají neschopnými a někdy jsou nuceni změnit své povolání. Při sekundární kortikóze je prognóza méně příznivá vzhledem k rychle progresivnímu průběhu onemocnění s rozvojem významného narušení kloubních funkcí. V takových případech se postižení může objevit během několika let nemoci..

Prevence artrózy

Primární prevence artrózy by měla začít již v dětství. Je to následující:

  • prevence a léčba skoliózy;
  • korekce plochých nohou pomocí speciálních podpěr oblouků;
  • tělesná výchova k posílení svalů a vazů;
  • racionální výživa a prevence metabolických poruch;
  • omezení těžkých sportů v dětství a dospívání;
  • střídání práce u stolu s chůzí;
  • řádná organizace práce a zbytku pracovníků v podnicích, kde dochází k velké fyzické námaze.

Sekundární prevence zahrnuje opatření k prevenci rozvoje opakující se reaktivní synovitidy. Patří mezi ně dávkování chůze, omezení fyzické aktivity, chůze s podporou a další opatření, která uvolňují klouby. Při závažných příznacích artrózy je nutné neustále brát základní léky. Doporučuje se celková posilovací terapie, zlepšení krevního oběhu a metabolismu, každoroční lázeňská léčba..

Jak zacházet s artrózou

Léčba artrózy je složitý a pracný proces. V tomto případě nestačí jednoduše užít různé prášky, aby se zmírnily příznaky. Budou také vyžadována další opatření, která přispívají k inhibici progrese onemocnění. Bez nich se riziko komplikací a nástupu zdravotního postižení několikrát zvyšuje.

Stručný popis nemoci

Než začnete mluvit o tom, jak zacházet s artrózou, musíte říct několik slov o tom, co to je a co je plné vývoje nemoci. Artróza je onemocnění kloubů doprovázené degenerativními a dystrofickými procesy. S jeho vývojem dochází k následujícím procesům:

  • hustota a elasticita chrupavky je snížena, přestávají plnit své amortizované funkce;
  • úroveň tření mezi kostmi se zvyšuje, což vede k jejich postupnému ničení a deformaci, vytváření ostrých úhlů na povrchu;
  • ostré prvky se kopají do okolních tkání a způsobují jejich zánět;
  • funkce motoru jsou částečně nebo úplně narušeny.

Deformující se artróza má závažné příznaky. Pacienti si nejčastěji stěžují na bolest a otoky v kloubech, stejně jako na drhnutí, omezený pohyb, ranní ztuhlost.

Bohužel artrózu nelze vyléčit navždy. Můžete se ho zbavit pouze v jednom případě - pokud byla nemoc detekována v počátečních fázích vývoje. Ale protože je v této fázi asymptomatický, většina pacientů ani netuší, že mají patologii, a proto neprovádí žádnou léčbu. A když se objeví příznaky, nastanou v kloubech nevratné procesy, které nelze vyloučit.

Pokud jde o faktory vyvolávající rozvoj patologie, je třeba zdůraznit následující důvody:

  • zranění
  • podchlazení;
  • špatné návyky;
  • nadměrná fyzická práce;
  • povolání v profesionálním sportu;
  • podvýživa;
  • hormonální poruchy;
  • autoimunitní onemocnění atd..

Můžete se dozvědět více o tom, co je to artróza a proč se zde vyvíjí..

Základy léčby

Lze artrózu vyléčit? Ne. Toto onemocnění nelze léčit. To však neznamená, že proti tomu nemusíte bojovat. Nedostatek terapie může vést k vážným důsledkům - patologie se bude vyvíjet, člověk ztratí pracovní kapacitu a stane se zdravotně postiženým. Proto, přestože použité metody neumožňují zbavit se nemoci, musíte ji léčit!

S rozvojem artrózy (kterýkoli z jejích typů, koxartróza, osteoartróza atd.) Se používá jediný léčebný režim, který zahrnuje:

  • užívání léků, které pomáhají zmírnit bolest a zastavit progresi onemocnění;
  • bojovat s nadváhou a správnou výživou;
  • třídy terapie cvičení;
  • provádění masáží;
  • fyzioterapeutické procedury.

S artrózou je velmi důležitým bodem boj proti nadváze, pokud existuje. Přebytečné kilogramy jsou další zátěží vazivového aparátu, což se stává důvodem pro progresi onemocnění. Proto, pokud tělesná hmotnost pacienta přesahuje normu, musí naléhavě potřebovat zhubnout. Půst je však kontraindikován. V tomto případě je dietní jídlo vybíráno individuálně.

Pokud jde o samotnou výživu, pak má také omezení. U všech typů artrózy byste měli odmítnout používat potraviny s vysokým obsahem purinu. To:

  • maso mladých zvířat;
  • houby, masové, zeleninové a rybí bujóny;
  • želé pokrmy;
  • masové omáčky, omáčky;
  • droby;
  • uzené maso;
  • mastná ryba;
  • solené a horké sýry;
  • kaviár;
  • kakao, černý čaj, káva;
  • žáruvzdorné tuky;
  • luštěniny;
  • výrobky z hroznů;
  • pekárenské výrobky z kynutého těsta atd..

V podrobnostech o tom, jak jíst po detekci osteoartrózy nebo jiných odrůd DOA, by měl lékař informovat. Při správném stravování bude pacient schopen zabránit hromadění solí kyseliny močové v těle a vyhnout se závažným komplikacím.

Také, když mluvíme o tom, jak zacházet s artrózou, je třeba poznamenat, že je třeba provádět masáže a fyzioterapeutická cvičení. Ale ne na vlastní pěst! Masáže by měly provádět pouze odborníci, protože jakékoli nesprávné jednání může vést ke komplikacím. A cvičení terapie pod dohledem lékaře se provádí pouze poprvé, pak může pacient provádět fyzické cvičení doma.

Léky

Léky nepomohou vyléčit artrózu navždy. Poskytnou však snížení symptomů a pozastaví patologické procesy v kloubech, což normalizuje jejich motorické funkce a výrazně zlepší stav pacienta.

Léčba artrózy obvykle zahrnuje použití nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID). Tyto léky mají několik účinků najednou:

  • zastavení zánětlivých procesů;
  • zmírnit bolest;
  • mají antipyretický účinek.

Nejčastěji se NSAID používají při léčbě deformující artrózy, například:

NSAID jsou k dispozici v několika formách - tablety, masti, rektální čípky, roztoky pro intramuskulární podání. Jak ukazuje praxe, rychle eliminují bolest a jejich účinek přetrvává dlouhou dobu. Ale tato skupina drog má několik nedostatků. Je nemožné je užívat déle než 5-7 dní, protože složky v nich obsažené mají dráždivý účinek na sliznice gastrointestinálního traktu. A to zase může vést k exacerbaci peptických vředů, gastritidy, pankreatitidy a také k výskytu vedlejších účinků, jako je průjem, nadýmání, nadýmání atd..

NSAID lze užívat pouze se souhlasem lékaře. Nesprávně zvolené dávkování může vést k exacerbaci artrózy a ještě větší destrukci chrupavky a kostní tkáně.!

Ve vážných případech, kdy léčba deformující artrózy NSAID nedává pozitivní výsledky, se používají kortikosteroidy. Zpravidla se vstřikují do těla injekcí do kloubní kapsle. Na rozdíl od NSAID trvá účinek kortikosteroidů několik měsíců. Nemůžete je však používat více než čtyřikrát ročně, protože také negativně ovlivňují stav kloubů.

Také pro úlevu od bolesti se používají analgetika, například Analgin. Na rozdíl od NSAID tyto léky nepřispívají k odstraňování zánětlivých procesů, ale mnohem lépe odstraňují bolest. A pokud má pacient svalové křeče, pak se k jejich zastavení používají antispasmodika, například Midokalm. Největší účinek mají analgetika a antispasmodika ve formě roztoků pro intramuskulární podání..

Deformované klouby a kosti se také ošetřují chondroprotektory. A pokud výše uvedené skupiny léků mají pouze symptomatický účinek, pak tyto léky mají terapeutický účinek. Obsahují látky, které přispívají k obnovení výživy poškozených tkání a obnovují jejich integritu. Z těchto léků jsou nejoblíbenějšími glukosamin a chondroitin..

Chondroprotektory působí pomalu. Aby od nich bylo dosaženo pozitivního výsledku, musí být nepřetržitě odebírány po dobu nejméně šesti měsíců. Pokud však nemoc dosáhla stadia 3 nebo 4, nebude jejich užívání zbytečné..

Kromě toho se v léčbě artrózy často používají také vazodilatátory, jako je Trental. Zajišťují zlepšený průtok krve a také odstraňování křečí v malých cévách. Použijte tyto prostředky v kombinaci s chondroprotektory.

Fyzioterapeutické procedury

Kromě lékové terapie je artróza také léčena fyzioterapeutickými postupy. Rovněž nepomáhají léčit nemoc, ale přispívají k významnému zlepšení pohody pacienta. Mezi nejoblíbenější patří:

  • Rázová vlna terapie (UHT). Účelem tohoto postupu je eliminovat hlavní příčinu bolesti, která se vyskytuje při artróze. Eliminuje kostní procesy ve tvaru páteře - osteofyty. To se samozřejmě nestane okamžitě, ale postupně. Pod vlivem ultrazvukových vln se osteofyty v průběhu času změkčují a rozpouštějí. Kromě toho UVT pomáhá zlepšovat krevní oběh v patologickém zaměření a normalizovat metabolismus. Ale i přes účinnost tohoto postupu je jeho použití možné pouze v raných stádiích vývoje nemoci. Kromě toho má mnoho kontraindikací..
  • Miostimulace. Tento postup zahrnuje použití elektrických impulsů, které způsobují svalovou kontrakci. Jeho implementace je vhodná pro pacienty upoutané na lůžko a v případě těžkých zranění, kdy je výkonová terapie nemožná. Díky stimulaci svalů je zaznamenán nárůst jejich tónu a zlepšení krevního oběhu, což pozitivně ovlivňuje průběh artrózy..
  • Fonoforéza. Tento postup se provádí pomocí ultrazvukových vln při současném užívání léčiv. Vlny zvyšují účinek léků. Díky nim jsou dodávány přímo do patologického zaměření, což občas zvyšuje jejich terapeutický účinek.
  • Ozonová terapie To znamená zavedení směsi plynů do kloubní kapsle. Hlavní účinky - zastavení zánětlivých reakcí, snížení bolesti, zlepšení motorických funkcí. Léčba ozonem se obvykle předepisuje s postupem, který zahrnuje několik injekcí. Jejich počet závisí na závažnosti artrózy.

Fyzioterapie

Lze artrózu vyléčit cvičením? Odpověď je ne. Terapeutická gymnastika je předepisována pacientům k rozvoji kloubů a zlepšení motorických funkcí. Provádění zvláštních cviků také přispívá k normalizaci krevního oběhu v patologických ložiskách a ke zvýšení toku živin do postižených tkání..

Všechna fyzická cvičení jsou také vybírána individuálně. Nejprve jsou prováděny pod přísným dohledem odborníka, pak mohou být prováděny samostatně, doma.

Masáž a ruční terapie

Používají se k léčbě osteoartrózy (osteoartrózy) a jiných typů artrózy. Tyto postupy zajišťují zahřátí postižené oblasti, odstranění křečí, normalizaci krevního oběhu. Masáže a ruční terapie jsou prováděny výhradně odborníkem. Lze je provést jak při remisi, tak při exacerbaci.

Mechanoterapie

Mechanoterapie je zvláštní druh gymnastiky, během níž jsou všechna tělesná cvičení prováděna pomocí speciálních simulátorů. Pomáhají zvyšovat zátěž na těle a předcházet poškození poškozených kloubů. Stejně jako fyzioterapeutická cvičení poskytuje mechanoterapie zvýšený svalový tonus a zlepšený krevní oběh.

Společné prodloužení

Podstatou postupu je mechanické „napínání“ kloubů pomocí speciálního přístroje. Jedna relace trvá asi 15-20 minut. Celý kurz zahrnuje 10-12 procedur, prováděných každých šest měsíců. Trakce kloubů pomáhá zbavit se stresu, zpomaluje progresi artrózy a snižuje bolest.

Alternativní medicína

Alternativní medicína také účinně pomáhá zbavit se bolesti, která se vyskytuje na pozadí osteoartrózy, koxartrózy a dalších typů onemocnění. Ale stejně jako v jiných případech neposkytují lék na patologii, takže byste pro ně neměli mít velké naděje.

DŮLEŽITÉ ! Lidová léčiva by měla být použita jako doplňková terapie v kombinaci s jinými léčebnými metodami, které byly předepsány lékařem.

Domácí mast

K jeho přípravě budete potřebovat:

  • živočišný tuk (například vepřové) - 1 sklo;
  • nerafinovaný rostlinný olej - 100 ml;
  • březové pupeny - 1 lžíce. l.;
  • propolis - 50 g.

Masť se připravuje následujícím způsobem. Nejprve roztavte živočišný tuk, přiveďte k varu a přidejte do něj březové pupeny. Potom se výsledná směs ponoří do vodní lázně po dobu asi 2 až 3 hodin a ochladí se na teplotu místnosti. Poté se přidá propolis (předem se rozemele na struhadle) a mast se promíchá, dokud se nerozpustí. A poslední složkou je rostlinný olej. Potom se produkt ponechá na chladném místě, dokud se úplně neochladí a zfiltruje.

Naneste masti podle potřeby, v závislosti na stupni bolesti, ale ne více než 5krát denně. Je třeba poznamenat, že takový nástroj má nejen anestetické, ale také protizánětlivé účinky. Může být použit nejen pro artrózu. S artritidou, osteochondrózou a bronchitidou to také pomůže. Může být použit pro dospělé i děti..

Zelný list

Účinný lék na bolest kloubů. Uplatňuje se následujícím způsobem. Vytáhne se velký list bílého zelí, který se umístí na vnitřní stranu postižené oblasti, a fixuje se nahoře teplým obvazem. Komprimace je ponechána přes noc. Pro zvýšení efektu je list potřen medem..

Léčivé obklady

Každá lékárna prodává léky, které jsou levné a prodávají se na přepážce. Například Dimexide. Tento lék má dobrý analgetický, vstřebatelný a protizánětlivý účinek. Zlepšuje látkovou výměnu a zlepšuje krevní oběh..

Chcete-li dát obklad, musíte vzít gázové ubrousky, složené v několika vrstvách, navlhčit v roztoku a aplikovat na bolavé spáry, pre-lubrication to s nějakým rostlinným olejem. Nahoře musíte připevnit polyethylen a vyrobit teplý obvaz. Udržujte komprimaci po dobu asi 20-30 minut. Dělejte před spaním.

Kromě Dimexidum lze použít i Bischofite. Tento lék také zmírňuje bolest a zmírňuje zánět. Obdobně se to komprimuje.

Stlačíme víno

Provádí se v několika variantách:

  • 280 g lipového nebo květového medu se rozpustí ve vodní lázni, přidá se 350 ml ředkvičkové šťávy, 1 polévková lžíce. l sůl a 120 g červeného obohaceného vína. Všechny komponenty jsou důkladně promíchány a chlazeny. Používá se následujícím způsobem - asi 10-15 g směsi se vtírá do bolavé skvrny a poté se aplikuje teplý obvaz po dobu 30-40 minut. Trvání léčby 30 dnů.
  • Nejprve se připraví zpracovatelská směs. Za tímto účelem se červené víno a včelí jed jedí v nádobě v poměru 1: 1. Výsledná kompozice se mírně zahřeje a poté se do ní navlhčí gázová vložka a nanese se na poškozený kloub, na horní stranu se nanese teplý obvaz. Podržte stlačený po dobu 30 minut.
  • Pro tento obklad potřebujete 150 g ředkvičky. Tře se na jemném struhadle a pak se smíchá se 2 lžičkami. chyba. Výsledná kaše se umístí na tkáň a nanese se na kloub. Polyethylen se nutně nanáší shora a končetina se balí do teplého šálu nebo ručníku. Podržte stlačený materiál po dobu 40 minut. Průběh léčby je 5 týdnů..

Česneková šťáva s máslem

Oloupejte stroužky česneku, nechte je projít lisem a vytlačte z nich šťávu. Smíchejte s olivovým olejem v poměru 1:10. Pokud není olivový olej, můžete použít kukuřici, ale v tomto případě bude poměr 1:12. Výsledná směs by měla být odebrána v 1 lžičce. každý den před snídaní.

Odvar lingonberry

K jeho přípravě budou vyžadovány listy brusinky mořské. 1 polévková lžíce. l suroviny se nalijí do 250 ml vody a potom se zapálí, přivedou k varu a vaří se 20 minut. Potom se hotový vývar ochladí a filtruje. Vezměte to po malých doušcích po celý den.

Infuze listů černého rybízu

1 polévková lžíce. l nasekané listy černého rybízu nalijte 0,5 l vroucí vody a trvejte asi 1 hodinu a poté zfiltrujte. Vezměte ½ šálku 5-6 krát denně.

Mělo by být zřejmé, že žádný lék není schopen eliminovat příčiny osteoartrózy a zcela zmírnit nemoc. Toto onemocnění bohužel nelze léčit a všechna použitá opatření přispívají pouze ke snížení symptomů. A aby terapie poskytla maximální výsledky, je nutné přísně dodržovat všechna doporučení lékaře.